关于大丰区与盐城市区医院直接结算政策宣传

为了进一步贯彻落实2018年8月6日区长办公会议精神，加快推进融入盐城大市区“同城同待遇”，让我区参保人员享受优质医疗资源，按照“首诊基层、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，参照盐都、亭湖做法，从8月15日起，大丰区职工医保和城乡居民医保参保人员到盐城市一院、二院、三院、四院、中医院和妇幼保健院等市区6家医院就诊时，持社保卡直接结算。
一、职工医保
职工医保参保人员到盐城市区6家医院门诊或住院就医，无需办理转诊手续。
1.门诊医疗。盐城市区6家医院发生的符合医疗保险政策范围的门诊医疗费用，当年个人医疗账户基金用完后，按以下标准进行报销：普通疾病门诊，起付线500元以上部分报销50%，年度实际报销最高限额1400元；门诊慢性病，起付线300元以上部分报销70%，年度实际报销最高限额3000元；门诊特殊病，不设起付线，按70%比例报销，年度纳入住院医疗费用最高支付限额。
慢性病病种：高血压病（高危以上）；冠心病（含心绞痛、心肌梗塞、慢性心功能不全等）；扩张型心肌病；支气管哮喘；肺气肿；慢性肺源性心脏病；慢性阻塞性肺病；特发性肺纤维化；溃疡性结肠炎；慢性肾小球肾炎；糖尿病；甲状腺功能亢进或减退症；银屑病；阿尔茨海默氏症；癫痫；视网膜变性；结核病；艾滋病；风湿性心脏病、先天性心脏病等20种。
特殊病病种：恶性肿瘤；肾病综合症；慢性肾脏病（CKD3-5期）；再生障碍性贫血；免疫性血小板减少症（含原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等）；血友病；骨髓增生异常综合症；慢性乙型肝炎（含慢性丙型肝炎）；自身免疫性肝病；肝硬化（含肝移植术后）；克罗恩病；脑卒中恢复期（2年内）；帕金森病（含帕金森综合症）；重症肌无力；类风湿病（含类风湿性关节炎）；系统性红斑狼疮（含硬皮病/系统性硬化病、结节性多动脉炎、白塞氏病等）；强直性脊柱炎；干燥综合症；垂体瘤（含尿崩症）；运动神经元病（含多发性硬化症）；皮肌炎；多发性肌炎；精神病：精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症（经过专科住院治疗）等23种。
2.住院医疗。住院医疗费用的报销实行年度累计分段报销的办法。参保人员发生的符合医疗保险政策范围的费用，起付线800以上至1万元的部分，在职人员报销80%、退休人员报销90%；1万元以上至5万元的部分，在职人员报销85%、退休人员报销92.5%；5万元以上至7万元的部分，在职人员报销90%、退休人员报销95%；7万元以上至10万元的部分，在职和退休人员报销85%；10万元以上至20万元的部分报销，在职和退休人员报销90%；20万元以上至35万元的部分，在职和退休人员报销85%。年度内职工医保基金累计纳入补偿的医疗费用最高限额为35万元。
二、城乡居民医保
城乡居民住院有申请转诊需求的，一律同意并及时办理，医院及医护人员不得人为设置障碍。未办理转诊手续自行到盐城大市区就医的，医保实行差别化支付办法，报销比例降低5%。今后大市区医保政策有调整的，大丰一并执行。
1.门诊医疗。按照《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》（盐政发〔2017〕94号）规定，三级医院发生的普通疾病门诊医疗费用不予报销。门诊慢性病和门诊特殊病人员可选择盐城市一院或中医院作为门诊慢性（特殊）病约定医院，以首次就诊的医院自动确认，约定医院在一个年度内不得变更。发生的符合医疗保险政策范围的门诊慢性病确定性费用，报销50%，年度纳入补偿最高限额为3000元；门诊特殊病确定性费用高档缴费的报销70%，低档缴费的报销65%，年度纳入住院医疗费用最高支付限额。
慢性病病种：高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病等13种。
特殊病病种：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病等14种。
2.住院医疗。城乡居民住院治疗的，通过人民医院、中医院或二院（限精神疾病）转诊的，发生的符合医疗保险政策范围的费用，起付线700元以上部分，高档缴费的报销60%，低档缴费的报销55%；未办理转诊手续自行就医的，高档缴费的报销55%，低档缴费的报销50%。年度内城乡居民医保基金累计最高支付限额为20万元。

盐城市大丰区医疗保险基金管理中心
2018年8月14日
(责任编辑：盐城市中医院)