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2018年医疗保险政策
时间:2018-03-01 17:16来源:未知 作者:admin 点击:
        一、门诊
        (一)城镇职工医保
        1、普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用,当年个人医疗帐户基金用完后,再自付500元(城镇低保、特困、重残人员实行0起付线),对起付线以上至2500元的部分,属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%,属于其他医疗机构的费用补偿50%。(市直职工医保现场结报)
        2、慢性病门诊医疗费用的补偿。慢性病种18种:高血压病(高危以上);冠心病;扩张型心肌病;支气管哮喘;肺气肿;慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺病;特发性肺纤维化;溃疡性结肠炎;慢性肾小球肾炎;糖尿病;甲状腺功能亢进或减退症;银屑病;阿尔茨海默氏症;癫痫;视网膜变性;结核病;艾滋病。个人帐户用完后,先自理300元,在职人员全年可再补偿1200元、退休人员全年1500元。
        3、特殊疾病门诊医疗费用的补偿。大病病种23种(类):恶性肿瘤;肾病综合症;慢性肾脏病(CKD3-5期);再生障碍性贫血;免疫性血小板减少症;血友病;骨髓增生异常综合症;慢性乙型肝炎;自身免疫性肝病;肝硬化;克罗恩病;脑卒中恢复期(2年内);帕金森病;重症肌无力;类风湿病;系统性红斑狼疮;强直性脊柱炎;干燥综合症;垂体瘤;运动神经元病;皮肌炎;多发性肌炎;精神病:精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症(经过专科住院治疗),个人帐户用完后,所发生的费用按80%补偿。(市直医保:病人如选择定点医院是我院,费用在我院可现场结报
        (二)城乡居民医保
        原则:就近医疗、分级诊疗、协议管理! 中小学生并入居民医保
        乡镇(街道)医疗机构为协议医疗机构,如因病情需要转其他医疗机构就医,由协议医疗机构办理转诊手续。医保中心与协议医疗机构结算医疗费用实行按人头付费”。
        普通门诊:在乡镇补偿50%,转诊到上级医院补偿30%,年累计纳入补偿的医疗费用不超过1500元。 
        慢病门诊病种:高血压(高危以上)、糖尿病型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺心病、慢阻肺等疾病。 补偿标准:一级医院补偿70%;二级医院补偿60%;三级医院补偿50%。年累计纳入补偿的医疗费用不超过3000元。 
        特殊病门诊 病种:恶性肿瘤、慢性肾脏病(CKD3-5期)、再障、精神病、脑卒中恢复期(2年内)、慢乙肝、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合症、肝硬化、类风湿病。 补偿标准:一档缴费的补偿70%;二档缴费的补偿65%;市外就医的补偿比例下降 10%。
        二、住院
        打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、自杀自残(精神病人除外)、医疗事故、工伤事故等不得以医保刷卡住院。
        凡符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用,个人负担乙类项目自付费用后再按比例报销。
        1、城镇职工医保
        参保时间不满6个月的,医疗费用不予补偿;满6个月不足1年的,限额3万元;满1年不足2年的,限额5万元;2年以上按正常规定全部享受。
        特殊材料年限额7万元,(参保时间满一年的才可享受特殊材料补偿,    2年以上可享受7万元);特殊材料已纳入结算程序,医院现场报销。(医生填写申请单,医保科保存备查)
        个人先负担住院起付线(年内第一次800元,第二次700元,第三次600元,第四次及以后500元),再按下列比例补偿:
住院费用
         (元)
补偿比例
起付线以上—10000 10000—50000 50000—70000 70000以上
在职人员 80% 85% 90% 90%
退休人员 90% 92.5% 95% 90%
 
        2、城乡居民医保参保时间不满 3 个月的,医疗费用不予补偿  
        城乡居民(原新农合病人)根据缴费标准暂实行一制两档办法,缴费320/年,享受一档,在我院按60%补偿;缴费260/年,享受二档,在我院按55%补偿。 起付线:一级医疗机构300/次;二级医疗机构500/次;三级医疗机构700/次;市外医疗机构1000/次。 具体补偿比            例:按一档缴费的:一级医院补偿80%;二级医院补偿70%;三级医院补偿60%。二档缴费的对应降低5%。特殊材料费用补偿: 直接纳入住院费用补偿!一档缴费的最高补偿5万元;二档缴费的最高补偿3万元。超出的部分全部自理!
        3、离休干部。住院不设起付线;市直乙类药品凡自付比例在5%以上的全部是自理5%,盐都、亭湖离休干部无此规定。
        4、异地就医。凭医生出具的《住院通知单》、身份证复印件、医保卡直接刷卡住院,现场结报。其发生的费用由市医保中心与各县、市医保中心结算,然后再结算给我院。药品目录及补偿标准按各县、市医保规定。
        5、需转外地诊治的病人:经批准转市外,个人先自付5%;未经批准转市外省内及上海定点医院,个人先自付15%;未经批准转市外非省内及上海定点医院,个人先自付25%。
(责任编辑:盐城市中医院)
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